婴幼儿佝偻病防治方案
作者: 来源: 日期: 2010-11-11
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在我国,佝偻病目前仍是婴幼儿的常见病。本病的原因是维生素口不足,使体内钙、磷代谢失常,钙盐不能正常地沉着在骨骼的生长部分,以致骨骼发生病变,同时可影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能,对小儿的健康危害较大。因此,积极防治狗楼病,是儿科医疗保健工作者的重要任务。
本病的发生与季节、气候、喂养方式、出生情况、生活习惯、环境卫生等因素有关。因此,只要作好科学育儿和卫生保健知识宣传,开展系统保健管理,采取综合防治措施,佝偻病是完全可以预防和控制的。为了更好地开展本病的防治工作,提出婴幼儿佝偻病防治方案。
一、预 防
佝偻病的预防应从围生期开始,以1岁以内小儿为重点对象、并应系统管理到3岁。即作到“抓早、抓小、抓彻底”。应进行广泛宣传教育,使母亲学到有关的知识。
(一)胎儿期的预防:妊娠后期(即7、8、9三个月),胎儿对维生素口和钙、磷的需要量不断增加。因此,作好孕期保健非常重要。
1.孕妇应经常到户外活动,多晒太阳。
2.饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。
3.努力防治妊娠并发症,对患有低钙血症或骨软化症的孕妇应积极治疗。
4.冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠7一9个月投给维生素D10一20万单位,1次或分次口服或肌注,同时服用钙剂。
(二)新生儿期的预防:
1.加强护理,提倡母乳喂养,并尽早开始晒太阳。
2.对早产儿、双胎儿、人工喂养儿或冬季出生的小儿可进行药物预防。于生后1一2周开始,每日口服维生素D500一1,000单位,连续服用。不能坚持口服者可给维生素D10一20万单位1次肌注(可维持1一2个月)。
(三)婴幼儿期的预防:此期生长发育速度快,较易发生狗楼病,必须坚持采取综合性预防措施。
1. 提倡母乳喂养,及时添加辅食,保证小儿对各种营养素的需要。在有条件的地区,人工喂养者可用维生素D 奶。
2.多晒太阳是防治佝偻病的简便有效措施,应广泛宣传大力推广,尽量暴露皮肤并逐渐增加晒太阳的时间。平均每日户外活动应在1小时以上。
3. 对体弱儿或在冬春季节,应用维生素口预防仍是重要方法。一般维生素口每日生理需要量为400一800单位,如不能保证生理需要量;可定期补充适量的维生素D。一般北方小儿可给20一4O万单位,南方小儿可给10一20万单位,于冬季1次口服或肌注,高发病地区,可在冬春季两次给药。一般可不加服钙剂,但对有低钙抽搐史或以淀粉为主食者补给适量的钙剂是必要的。
二、诊 断
1961年在黑龙江召开的全国儿科学术会议制订了佝偻病的诊断标准,以后在1977年和1980年两次全国佝偻病防治科研协作组会议作了修订。为便于开展防治工作,现再修订如下:
(一)临床分度:佝偻病的主要病理是骨样组织增生、骨基质钙化不良等骨胳变化。依据骨骼改变体征的程度可分为:
1.轻度:可见颅骨软化、囱门增大、轻度的方颅、串珠、胁软骨沟等改变。
2.中度:可见典型的串珠、手镯、肋软骨沟、轻度或中度的鸡胸、漏斗胸、O或X 型腿,也可有囱门晚闭、出牙迟缓等明显的改变。
3.重度:可见明显的肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸型、()或调型腿、病理性骨折等严重改变。
(二)临床分期本病的发生发展是一个连续过程。依据年龄、病史、症状、体征、调线及血生化等项综合资料可分为活动期(初期、激期)、恢复期和后遗症。无条件作调线及血生化检查者,可只根据临床资料进行分析。
1.初期:多自3个月左右开始发病。早期常有非特异的神经精神症状如夜惊、多汗、烦躁不安等。枕秃也较常见。同时可有轻度的骨骼改变体征。调线片可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干髓端稍增宽。血生化改变轻微,血钙、血磷正常或稍低,硷性磷酸酶正常或稍高。
2.激期:常见于3个月至2岁的小儿。有明显的夜惊、多汗、烦躁不安等症状。同时可有中度的骨忧改变体征。调线片可见临时钙化带模糊消失,干骺端增宽,边缘不整呈云絮状,毛刷状或杯口状,骨骺软骨加宽。血钙、血磷均降低,硷性磷酸酶增高。
3.恢复期:活动期经晒太阳或维生素口治疗后)症状消失,体征逐渐减轻、恢复。调线片可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚。血钙、血磷、硷性磷酸酶恢复正常。
4.后遗症:多见于3岁以后的小儿。经治疗或自然恢复,症状消失,骨骼改变不再进展。调线及血生化检查正常,仅留有不同程度的骨骼畸形。
治愈标准:症状已消失1一3个月,体征减轻或恢复正常,观察3一6个月无变化。轻、中度者一般不留后遗症。重度者可留有不同程度的骨骼畸形。调线及血生化检查正常,或仅表现有临时钙化带增宽、密度加厚。
三、治 疗
本病治疗目的在于控制活动期,防止畸形和复发。所以早期发现、早期治疗、综合治疗是重要的。
(一)活动期的治疗
1.一般疗法:加强护理,合理喂养,坚持经常晒太阳,并应积极防治并发症。
2.药物疗法:初期每日口服维生素D5千-1万单位,连服1个月。不能坚持口眼者可肌注维生素D。每次40万单位(或口沁0万单位),连用1-2次,每次间隔1个月。激期每臼口服维生素D1一2万单位,连服:个月。不能坚持口服者可肌注维生素D2每次40万单位(或D330万单位),连用2一3次,每次间隔1个月。
在上述维生素口治疗的同时,给予适量的钙剂、维生素乙已A等辅助药物,对改善症状,促进骨骼发育是有益的。治疗后3个月不好转者,应查找原因。切不可过多使用维生素D,以防中毒。
(二)恢复期的治疗:在夏秋季多晒太阳即可,冬季给予维生素D10-20万单位1次口服或肌注,以防来年春季复发。
(三)后遗症的治疗:不需药物治疗。应加强体格锻炼,对骨骼畸形可采取主动或被动运动的方法矫正。胸部畸形可作腹卧位抬头展胸运动。下肢畸形可作肌肉按摩(O型腿按摩外侧肌群,调型腿按摩内侧肌群),增加肌张力,协助畸形的恢复。
附件1:
有关询倭病的症状和体征说明
一、症状
(一)夜惊:经常干睡眠中惊跳,或轻微刺激即惊醒并常常哭闹。
(二)多汗:头部经常出汗,有酸臭味,每睡必浸湿枕头,与室温、季节、衣着等无关。
(三)烦燥不安:易兴奋、爱哭闹,好发脾气,失去正常小儿活泼性。
上述症状虽非本病特异症状,但多见于佝偻病活动期,如除外其他因素影响,结合有轻度骨骼改变体征,可作为早期诊断参考。
二、体征
(一)颅骨软化:表现囱门增大边缘变软,或颗枕部按之呈乒乓球样弹力性软化(乒乓颅)。
(二)方颅:额骨、顶骨向双侧对称性隆起,头颅似方形或鞍形。
(三)出牙迟缓:生后10个月未出牙。
(四)囱门晚闭:18个月后前囱仍未闭合。
(五)枕秃:因多汗刺激枕部经常摩擦形成环形脱发区。
(六)串珠:肋骨与肋软骨交界处骨样组织增生呈钝圆形隆起,上下排列如串珠状。
(七)肋软骨沟:肋骨软化受隔肌牵拉向胸壁内陷形成横沟,检查时以仰卧位为准。
(八)鸡胸:胸骨软化向前突出如“鸡胸”。
(九)漏斗胸:剑突内陷呈“漏斗”状。
(十)脊柱畸形:会坐者脊椎骨向后突起或明显侧弯,检查时应注意体位以免误诊。
(十一)手镯:腕部骨样组织增生呈钝圆形隆起。
(十二)下肢畸形:会走者两下肢因重力牵拉形成“O”或“r’型腿。O型腿:立体时两足靠拢,查两膝关节距离,3厘米以下为轻度,3一6厘米为中度,6厘米以上为重度。调型腿:立位时两膝关节靠拢,查两踩之间距离,轻、中、重度判定标准同0型腿。
附件2:
维生素口中毒的防治
长期大量服用或短期超量误服或对维生素口过于敏感,可导致中毒。轻者或早期表现可有低热、烦躁、厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、口渴、无力等。重者或晚期可出现高热、多尿、少尿、脱水、嗜睡、昏迷、抽搐等症状。严重者可因高钙血症和肾功能衰竭而致死。实验室检查可见血钙、尿钙增加,尿蛋白或血中尿素氮增加。调线表现长骨临时钙化带过度钙化,密度增高,骨皮质增厚,其他组织器官可出现异位钙化灶。
治疗:立即停用维生素D,处理高钙血症,要限制钙盐摄入,给利尿剂加速钙的排泄,同时应用强的松抑制肠道对钙的吸收。除严重者有不可逆的肾损害外,效果多良好。
预防:应做好佝偻病防治的卫生保健知识宣传,充分利用自然条件,大力提倡多晒太阳。用维生素口防治时应注意掌握剂量和时间,并应密切观察。
小儿肺炎防治方案
(1986年5月25日卫生部发布)
根据1974年至1976年全国12省市儿童死亡回顾调查和近期我国第一批10个妇幼卫生示范县的儿童死亡回顾调查,表明肺炎为我国小儿第一位死亡原因。小儿肺炎死亡占整个儿童死亡的1/5以上,尤其婴幼儿死亡率更高。世界卫生组织已将小儿肺炎列为3种重要儿科疾病之一。由于本病严重威胁儿童生命及健康成长,因而是我国儿童保健工作中重要任务之一。为了深入开展肺炎的防治工作,提出以下方案。
一、预 防
(一)婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的病人。宣传儿童有呼吸道感染时不出门,流行季节少串门,不到公共场所去。父母感冒时应尽可能少接触年幼子女,接触时应带口罩。
小儿患病要做到早诊早治,要求家长当患儿仅有发热、咳嗽时可在家中及村内治疗;当患儿有呼吸增快、轻度呼吸困难时在村内应用青霉素或中药治疗;如出现鼻扇、三凹征等明显呼吸困难时,应在村内注射1次青霉素和适当剂量的强心剂(毒毛旋花子贰K或西地兰)后送乡卫生院或县医院治疗。注意不要包裹太严密,要使患儿呼吸通畅,以免窒息。
(二)做好儿童的计划免疫,特别是麻疹活疫苗和百白破混合制剂的注射,以减少继发肺炎的发生。积极提倡母奶喂养,合理添加辅食。积极预防佝偻病、营养不良等。提倡户外活动,多晒太阳。培养良好的饮食及卫生习惯,小儿衣着不过厚或过薄,婴儿不要包裹过紧,平时居室内要每日定期开窗换气。加强早产儿及体弱儿(包括先天性心脏病患儿)的保护和护理。
(三)已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱,易染他病,应积极预防可能引起严重预后的并发症,如脓胸、脓气胸等。在病房中应将不同病因的患儿尽量隔离,特别是发现腺病毒肺炎患几,应争取单间隔离。恢复期及新入院患儿也应分开,医务人员接触不同患儿时,应带口罩、接触每一患儿后都应用肥皂洗手。
二、诊 断
(一)病理病因分类
1.临床
(1)支气管肺炎
1)细菌性:主要由肺炎球菌、流感杆茵、金黄色葡萄球茵、大肠杆菌等引起。
2)病毒性:主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒或副流感病毒引起。
诊断依据:
①急性发病。
②发势(热度可高可低,部分可无发热)。
③咳嗽。
④可有呼吸困难(如鼻扇、三凹、点头呼吸、呻吟等症状,幼婴、体弱儿及营养不良儿可表现不明显)及发钳。
⑤听诊肺部有中细湿罗音。
(2)毛细支气管炎:也是一种病毒肺炎,主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒或副流感病毒引起。
诊断依据:
①2岁以内发病,多发生于6个月以内。
②急性发病,突然发作性喘憋为本病的特点,发病前常先有感冒。
③发作时烦躁不安,呼吸、心率增快,有鼻扇、三凹征,发钳明显。
④可有高热,但多在38℃以下或不发热。
⑤两肺听诊有广泛哮鸣音,不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。
(3)大叶肺炎:一般由肺炎球菌引起。
诊断依据:
①急性发病。
②发热或不发热。
③咳嗽和/或胸痛。
④肺局部叩诊浊音,呼吸音减弱,或胸部呼吸运动一侧减弱,语音震颤增强。
(4)支原体肺炎:由肺炎支原体引起,诊断依据与大叶肺炎近似。
(5)其他:真菌性肺炎,衣原体肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。
2.调线
(1)支气管和其他肺炎:胸片或胸部透视有斑片状阴影。毛细支气管炎还常有肺透明度增加。
(2)大叶肺炎:胸片或胸部透视有节段或大片阴影。支原体肺炎有大片状阴影或两侧片状阴影。
(注:在基层调线不是必备条件,但县以上医院应进行调线检查)
3.病因(县以下多不易做到,写在这里,供参考):
(1)痰培养或胸腔穿刺液培养有致病菌生长。
(2)血培养致病菌阳性。
(3)死后肺穿刺肺组织病毒分离或细菌培养阳性。
(4)咽拭子病毒分离阳性(或快速诊断例如萤光抗体检查阳性),双份血清特异抗体恢复期4倍以上升。
(二)病程分类
1. 急性:病程在1个月以内。
2.迁延性:病程在1~3月。
3.慢性:病程在3个月以上。
(三)病情分类:
1. 轻症:呼吸系统症状为主。
2.重症:除呼吸系统症状之外,合并有心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病或伴有较严重的先天性心脏病。
附一、几种特殊肺炎的临床诊断参考依据
一、新生儿肺炎
(一)全身反应差(如软弱、吃奶差等)
(二)1.口周青紫和/或口吐白沫,
2.安静时呼吸持续增快)60次/分,
3.点头呼吸或三凹症,
4.有羊水吸入史和/或反复呛奶。
上述4条中任何2条者。
二、金黄色葡萄球菌肺炎
(一)多数有不规则高热,常表现为弛张热。
(二)中毒症状重,少数病例可有中毒性休克,可能出现多形易变性皮疹(猩红热或麻疹样皮疹等)。
(三)肺部以外有金黄色葡萄球茵病灶。
(四)一般白细胞数增高,中性粒细胞百分数增高,少数病例白细胞明显减低。
(五)X线检查可能在短时间内发现肺大泡或肺脓肿。
(六)肺炎伴有脓胸,穿刺液培养或涂片证明有金黄葡萄球菌。
三、婴幼腺病毒肺炎(注)
(1)多发生在6个月至2岁。
(2)骤然发热,高热稽留或弛张,抗生素治疗无效。
(3)嗜睡、萎靡等神经症状比较明显,且出现较早。
(4)面色苍白、发灰,重者肝肿大明显,易有心力衰竭、
(5)肺部体征出现较迟,发热第3~5日后肺部开始出现湿罗音,以后肺部实变逐渐增大,可有叩浊,呼吸音减低及管状呼吸音。
(6)白细胞偏低,多在1万以下,中性粒细胞一般不超过70%。
注:6个月似下婴儿腺病毒肺炎病情多很轻。
附二、肺炎主要并发症临床诊断参考依据:
(一)心力衰竭临床诊断参考依据:
(1)心率突然超过180次/分;
(2)呼吸突然加快,超过60次/分;
(3)突然发生极度烦躁不安;
(4)明显发纣,面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉,指(趾)甲微血管再充盈时间延长,尿少或无尿。
(5)有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。调线检查示心脏扩大。指纹延至命关或气关,并由红色转蓝色等。
(6)肝脏迅速增大。
(7)颜面、眼睑或下肢水肿。
如果出现1~4项,作为疑似心力衰竭,第5项供参考,先用氧及镇静剂(复方氯丙嗓或安定),20~30分钟后如能入睡,1~4项症状缓解,即可间断停氧J口仍不好转,或出现肝脏增大和/或水肿,即可确诊为合并心力衰竭。应即用速效洋地黄剂、利尿剂等。
注:以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。
(二)呼吸衰竭诊断参考依据
(1)临床诊断参考依据:
l)轻症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征明显,呼吸加快,偶有呼吸节律改变。“口唇发钳,轻度烦躁或精神萎靡。
2)中症呼吸衰竭:呼吸困难、三凹征加重,呼吸浅快,节律不整,偶有呼吸暂停。口唇发纣明显(有时呈樱红色)嗜睡或躁动,对针刺反应迟钝。
3)重症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征明显或反而不明显,呼吸由浅快转为浅慢,节律紊乱,常出现下颌呼吸和呼吸暂停,呼吸音减低。口唇发钳加重,四肢未端发钳、发凉。昏睡或昏迷,甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疵表现(如球结膜水肿、视神经乳头水肿、瞳孔及肌张力改变等)。
(2)血气指标:
1) I型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭):非高原地区吸空气时民02<6. 65kPa (50mmHg)。
2) 1型呼吸衰竭:已02<6.65kPa (50mmHg)及民CO2>6;65kPa (50mmHg) (中症:民CO2为6.65一9.18kPa (50~69mmHg) ;重症已CO2>9.31kPa(70mmHg)。
三、治 疗
(一)一般治疗:保持室温在18C左右,相对湿度65C%,每日定期室内换气(注意避免穿堂凤)保证饮食及水分入量,加强护理。
(二)抗生素的应用:肺炎球菌肺炎或链球菌肺炎,用青霉素(5~10万单位/千克(公斤)/R,分两次肌注),或用复方新诺明。
流感杆菌肺炎:用青霉素或复方新诺明,或用氨芋青霉素。
金黄色葡萄球肺炎:用红霉索、新青霉素”、先锋霉素,等一种或二种联合应用(亦可慎用氯霉素)。
大肠杆菌肺炎:氨苄霉素、庆大霉素、梭辛青霉素等二种联合应用。
支原体肺炎:用红霉素、四环素、白霉素、乙酞螺旋霉素等一种即可。
对于病因诊断不够明确,根据临床考虑细菌性肺炎可能性大,可首先采用青霉素治疗。
(三)中医治疗:诊断为病毒肺炎,不怀疑有细菌继发感染者,可应用中医治疗。
(四)给氧:必须正确掌握给氧方法。一般鼻管给氧,氧流量每分钟500~1000毫升,氧气必须通过水增加湿度。
(五)保持呼吸道通畅:适当地吸痰,喘憋严重时使用支气管解痉及镇静药(非那根或冬眠灵),保持足够的液体入量,有利于痰液的排出。患儿口服量不足者,应谨慎地进行输液,对液量、电解质、点滴速度均应特别注意。
(六)对活动性询楼病患儿给维生素口时,根据情况可选用口服,或用突击疗法,D 万单位肌注,并服钙剂。
(七)肺炎合并心力衰竭的治疗:主要力强心,或并用利尿及血管扩张剂。强心剂首选西地兰(或毒毛旋花子贰)或地高辛。西地兰剂量为每次0. 01~0.015mg/千克(公斤)体重,静推或加入点滴小壶中,必要时2~3小时可重复一次,以后改为地高辛洋地黄化。不大急的病例,一开始就可以应用地高辛,口服化量(2岁0. 04~0. 06mg/千克(公斤)体重,>2岁0.03~0. 04mg/千克(公斤)体重,首次用化量的y5,以后每6~8小时给1/5量。未次给药12小时后开始用维持量,维持量每日为化量的1/5,分2次服。静脉注射为口服量的3/4。
(八)肺炎合并呼吸衰竭的防治
1.积极治疗原发病。
2.保持呼吸道通畅,清除分泌物,用中西药(必嗽平、痰易净、竹沥水等),液化痰液及排痰,并应及时吸痰。超声雾化吸入,每次15~20分钟,每日3次,雾化后要吸痰。足够的液体供给对痰液液化也有帮助。
3.及财正确给氧,此时需用雾化口罩给氧,每分钟用氧3~5升。
4.如患儿已有心力衰竭,应及时治疗。
5.如同时有代谢性酸中毒,则可用适量碳酸氢钠。
6.中药人参注射剂可试用。
7.呼吸兴奋剂一般效果不大。
8.必要时应用人工呼吸器