伤寒
作者: 来源: 日期: 2010-11-22
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伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。临床特征为长程发热、全身中毒症状、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。主要并发症为肠出血、肠穿孔。

  [流行病学] 伤寒遍布于世界各地,以热带及亚热带地区为多,在不重视饮食卫生的地区可引起流行。

  (一)传染源 为患者及菌者。全病程均有传染性,以病程第2~4周传染性最大。少数患者可成为长期或终身带菌者,是我国近年来伤寒持续散发的主要原因。

  (二)传播途径 病菌随患者或带菌者的粪便排出,污染水和食物,或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径,常酿成流行。

  (三)人群易感性 人对伤寒普遍易感,病后可获得持久性免疫力,再次患病者极少。

  (四)流行特征

  季节性 本病终年可见,但以夏秋季最多。

  年龄 一般以儿童及青壮年居多。

  流行形式 ①散发性:多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起。②流行性:多见于水型或食物型。

  [临床表现]

   潜伏期3~60天,平均1~2周。

  (一)典型伤寒 典型患者临床表现可分为4期:

  1.初期 相当于病程第1周。病多缓起,体温呈阶梯状上升,于5~7日达39.5℃或以上,伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。

  2.极期 相当于病程第2~3周,其主要表现如下:

  (1)高热体温转为稽留高热,一般持续约半个月,但免疫功能低下者可长达1~2月。近年来,由于早期不规律使用抗生素或激素,使得弛张热及不规则热型增多。

  (2)神经系统中毒症状 患者表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、抓空、昏迷。合并虚性脑膜炎时,可出现脑膜刺激症。

  (3)皮疹 约半数患者在病程第一周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹(玫瑰疹),直径达2~4mm,压之退色,散在分布,量少,一般仅数个至十数个,多在2~4日内消退。

  (4)相对缓脉 20~73%的患者体温高而脉率相对缓慢,部分患者尚可出现重脉。并发中毒性心肌炎时,相对缓脉不明显。

  (5)肝脾肿大 半数以上病人于起病1周前后脾脏肿大,质软;部分患者肝脏亦肿大,且可伴ALT升高,个别病人出现黄疸。

  (6)消化系统症状腹胀、腹部不适、右下腹压痛、便秘或腹泻等…。

  3.缓解期 相当于病程第3~4周。体温开始波动下降,各种症状逐渐减轻,脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险,需特别提高警惕。

  4.恢复期 相当于病程第4周末开始。体温恢复正常,食欲常旺盛,但体质虚弱,一般约需1个月方全康复。

  (二)非典型伤寒

  除典型伤寒外,临床偶可见到轻型,暴发型、迁延型,逍遥型及顿挫型等其它临床类型的伤寒。

  1.轻型 患者一般症状较轻,体温多在38℃左右,病程短,1~2周即可痊愈。多见于儿童,或发病后早期接受抗菌药物治疗,或已接受过伤寒菌苗注射者。由于轻型患者的病情轻,症状颇不典型,目前又较多见,临床上易至漏诊或误诊。

  2.暴发型 起病急,中毒症状重,患者可出现超高热或体温不升,血压降低,出现中毒性心肌火、肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。

  3.迁延型 起病与典型伤寒相似,但由于人体免疫功能低下,发热持续不退,热程可达5周以上,伴有慢性血吸虫病患者,热程可长达数月之久。

  4.逍遥型起病时毒血症状较微,患者可照常工作。部分患者可突然性肠出血或肠穿孔而就医始被发现。

  5.顿挫型 起病较急,开始症状典型,但病程极短,于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。

  (三)伤寒的复发与再燃

  1.再燃 当伤寒患者进入缓解期,体温波动下降,但尚未达到正常时,热度又再次升高,持续5~7天后退热,常无固定症状。

  2.复发 患者进入恢复期热退1~3周后,发热等临床表现重又出现,但较初发为轻,病程较短(1~3周)。

  [预防]

   (一)管理传染源

  1.患者应及早隔离治疗,其排泄物及衣物等应彻底消毒。隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止;有条件者应作粪便培养,如连续2次阴性,可解除隔离。

  2.带菌者 早期发现,严格登记,认真处理。对托儿所、食堂、饮食行业、自来水厂、牛奶厂等工作人员以及伤寒恢复期病人均应作定期检查(“Vi”凝集试验、粪便培养等),如发现带菌者,应调离工作,并给予彻底治疗。

  3.接触者 对密切接触者应进行检疫。对有发热可疑者,应及早隔离观察。

  (二)切断传播径

  这是预防和降低伤寒发病率的关键性措施。因此,应深入开展群众性爱国卫生运动,做好卫生宣传工作,搞好“三管一灭”(粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇)。养成良好卫生与饮食习惯,坚持饭前、便后洗手,不饮生水、不吃不洁食物等。

  (三)提高人群免疫力

  目前国内应用的伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗是用伤寒、副伤寒甲、乙三种杆菌培养后经过加酚处理的死菌苗。一般皮下注射2次,间隔7~10天,70~85%的易感者即可获得保护,保护期3~4年。近年来,有用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗,对伤寒的保护率达96%;可根据条件选用。