江苏省疾病预防控制中心样品检测申请表
作者: 来源: 日期: 2010-11-11
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号:JSJK/JL-01

检验机构表(1-01江苏省疾病预防控制中心样品检验申请表

样品名称

 

型号/规格

 

送检数量

 

类别

 

 

 

批号或生产日期

 

保存期

 

保存条件

 

提供的其他

有关资料

 

申请检验      

 

检验要求

 

生产企业

 

生产国

 

申请单位

 

    

 

 

 

    

 

传真

 

联系人

 

送检者(签字):              送检日期:         

  以下由检验机构填写:

经审核,申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致,予以接收。

接收者(签字):           接收日期:         

    注: 1、本申请表一式两份,卫生部认定的检验机构和申请单位各执一份。

2、本表填写应完整、清晰,不需申明的项目请填写“无”。

3、上述填写内容须与申报卫生许可一致,如不符,责任自负。