2010年江苏省医院消毒与感染控制监测方案
作者: 来源: 日期: 2010-11-11
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为有效预防和控制医院感染和传染性疾病在医院内暴发流行,需要有计划、连续、系统地开展医院消毒与感染监测,根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》相关卫生标准及规范,特制定《2010年江苏省医院消毒与感染控制监测方案》。

一、       监测目的

1.了解市县疾控机构和医疗机构的医院消毒与感染控制能力及其变化情况;

2. 评价医疗机构的消毒、隔离、防护工作质量,为改进医院消毒与感染控制措施提供依据,降低医院感染发病率;

3. 为制订医院消毒与感染控制新的政策法规、标准规范提供依据;

二、       监测点的选择原则

        综合考虑医院感染控制工作基础、地理分布及代表性,结合医疗机构消毒质量工作基础,选择6个省辖市3个县作为监测点。参加监测工作的每省辖市选择两家二级甲等及以上医院,每个县级市选择一家医院,作为省级医院消毒与感染控制监测点。市级监测点每季度监测一次,每季度下旬上报;县级监测点半年监测一次,及时上报。要求监测点固定,不得随意更换监测点。

三、       监测点基本情况的收集

1. 监测市县疾控中心

        市县疾病预防控制中心医院消毒感染控制所在部门、主要职责、人员情况(包括姓名、性别、年龄、职称、学历、在消毒感染控制科工作年限和参加医院消毒和感染控制监测相关培训的次数)、负责人姓名和联系方式。

附表1 由疾控中心首次参加监测项目时填写,有变化时及时报告。

2.       监测医院

(1)    医院及感染控制科室基本情况

医院名称和代码、归属关系、等级、监测前一年日平均门诊量、医护人员数、床位数,是否建立医院消毒管理组织。医院感染管理组织结构、主要职责、人员情况(包括姓名、性别、年龄、职称、职务、学历、参与感染管理工作年限和参加院感相关培训的次数)、负责人姓名和联系方式。

附表2医院首次参加监测项目时填写,有变化时及时报告。

(2)    医院感染发病情况

监测医院近5年院内感染发病情况,院内感染发病数、同期病人数;院内重大感染事件及当年的调查处理报告。

附表3医院首次参加监测项目时,填写近5年来的本底监测,然后每年年底填写当年目标监测或本底监测结果。

(3)    医院重点科室设置

1) 医院中心供应室  布局周围环境是否清洁、无污染源,供应室规模是否能满足医院消毒灭菌的要求(附表4)。

2) 口腔科  诊疗与清洗、消毒区域是否分开设置,通风是否良好,是否具有洗手设施、消毒设施和空气处理设备,记录消毒方法和空气处理设备名称(附表4)。

3)  传染科  是否按病种分区、三区(清洁区、半污染区、污染区)的划分,洗手设施、消毒设施和空气处理设备是否齐全,记录使用的消毒方法和空气处理设备名称(附表4)。

4)  肠道门诊和发热门诊  是否具有洗手设施、消毒设施和空气处理设备,是否做到专职、专室、专厕(附表4)。记录使用的消毒方法和空气处理设备名称

附表4每年监测一次,于第一季度上报监测数据。

四、       监测依据

1.       医院消毒卫生标准GB15982-1995

2.       医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005

3.       内镜清洗消毒技术操作规范(卫生部2004年版)

4.       血液净化标准操作规范(卫生部2010版)

5.       医疗机构医务人员手卫生规范

6.       医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范

五、       监测内容与方法

(一)        清洗、消毒和灭菌监测

1.       医院医疗器械消毒数量

医院各科室需要消毒灭菌的医疗器械数量。

附表5每季度监测一次,每季度下旬上报。

2.       去污染的程序

医院对使用后手术器械进行清洗、消毒、灭菌的程序,包括消毒清洗灭菌、清洗消毒灭菌、清洗消毒和清洗灭菌4种程序,每种去污染程序所占的比例(附表6)。

3.       清洗监测

(1)    清洗方法

医院供应室手工清洗与机械清洗的比例(附表6)。

(2)    清洁剂

医院供应室清洁剂的种类,清洁剂包括碱性清洁剂、中性清洁剂、酸性清洁剂和多酶洗液。统计各种清洁剂每季度的消耗量(附表6)。

(3)    洗涤用水和漂洗用水

洗涤用水是否为自来水供应,漂洗用水是否配有自来水、软化水、去离子水或蒸馏水。调查医院是否对洗涤用水pH、电导率(25℃),搜集自检结果(附表6)。

4.       其他耗材的质量

统计医院消毒供应中心使用各种材料的种类。

(1)    包装材料 

一次性包装材料  是否按《GB/T-19633 2005最终灭菌医疗器械的包装》的规定进行相关检验,检验结果。

布包装材料  规格(纱支、密度、幅宽),平均使用寿命(次数),是否在使用前进行高温洗涤、脱脂去浆处理(附表6)。

封闭式硬质容器  是否有密封垫或圈,是否有指示系统,当闭合完好性破坏时,能提供清晰的指示。

(2)    指示物和监测材料 

印于包装上的指示物是否符合GB18282.1的规定,监测材料是否有卫生部消毒产品卫生许可批件、是否在有效期内(附表6)。

附表6每年监测一次,于第一季度上报。

5.       清洗效果评价

可试用目测(肉眼和放大镜)或检测ATP的方法评价清洗的效果,各地根据情况选择开展监测,结果单独上报。

(二)        手术室空气和物体表面细菌总数的监测

选择普通手术室两间,洁净手术室百级、千级、万级各一间。监测消毒处理后进行医疗活动之前无人条件下普通手术室和洁净手术室的空气沉降菌。同时,监测物体表面细菌总数。

有条件的疾控中心可以根据GB50333-2002对相应的洁净手术室开展洁净手术室尘埃粒子的检测。

附表7-17-28-28-1市级监测点每季度监测一次,于每季度下旬上报。县级监测点半年一次,每次监测后及时上报。

1.           沉降菌检测方法  

普通手术室室内面积30m2,设一条对角线取3点,即中心1点,两端距墙1m处各取1点;室内面积30m2,设东西南北中5,其中东西南北点距墙1m。在距地面高度80cm150cm处设采样点。关闭门窗,静止10min后,用直径9cm普通营养琼脂平板在采样点暴露30min后送检培养。对于洁净手术室则根据GB50333-2002要求检测手术区、周边区的沉降菌。

2.           物体表面检测方法

5cm×5cm 的标准灭菌规格板,放在被检物体表面,连续采样 4 个,采样面积=100cm2。用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 1 支,在规格板内横竖往返均匀涂擦各 5 次,并随之转动棉拭子,剪去手接触部位后,将棉拭子投入 10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内,立即送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样并送检。

(三)        医护人员手的监测

选择5名手术室医护人员进行外科手消毒监测, ICU、新生儿病房各5名医护人员进行卫生手消毒监测。现场监测消毒处理后医护人员手的细菌菌落总数。记录使用消毒液名称、浓度、作用时间。

附表9每季度监测一次,于每季度下旬上报。

试验方法:让被检人五指并拢,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次,并随之转动采样棉拭子,剪去操作者手接触部位,将棉拭子投入 10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内,立即送检。

(四)        内镜监测

随机抽取内镜室清洗消毒后不同种类的内镜,数量≥5个,监测细菌菌落总数。

调查内镜种类、数量、该种内镜上月接诊量、最高日接诊量、工作时间,清洗消毒人员参加培训次数,清洗消毒记录等内容

附表10每季度监测一次,于每季度下旬上报。

试验方法:采用10ml中和剂冲洗内镜所有管路,并全量收集,按照《内镜消毒清洗技术操作规范》检测细菌总数和致病菌。

(五)        口腔科用水

选择口腔科5部牙科治疗台,了解口腔用水水源种类、消毒方法、监测手机喷水、冲洗水的微生物污染情况(细菌总数,大肠菌群,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,真菌总数)(参考一次性使用卫生用品卫生标准:GB15979-2002的鉴别方法)。

附表11每季度监测一次,于每季度下旬上报。

试验方法:启动治疗台开关,先空排水30秒后采样。手机冲水和冲洗水各采样5-10份,采样量为30ml

(六)        透析室及透析用水的监测

    调查透析室透析机数量,每次当班护士数,空气、物体表面、透析机及管路消毒措施,手卫生消毒方法,医院对空气、物体表面、机器表面、医护人员手的监测情况。监测透析机反渗水及透析用水微生物污染状况(细菌总数,大肠菌群,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,真菌总数)(参考一次性使用卫生用品卫生标准:GB15979-2002的鉴别方法),记录细菌培养总数,必要时监测内毒素,要求一年内对血液透析室的所有透析机监测1次,每次监测后,及时上报结果(附表12)。

(七)        医疗废物处理监测

1.         调查医院感染性医疗废物处理制度是否建立;从事感染性医疗废物处理的人员是否经过培训。分别从收集、内部转运、存放和交接四方面监测感染性医疗废物的处理情况。

附表13每年监测一次,于第一季度下旬上报

(1)            医疗废物收集

调查医院医疗废物是否分类收集,是否有警示标识,是否使用双层污物袋装垃圾。污物袋是否使用黄色袋装医用垃圾(感染性废物);污物袋内的垃圾是否不超过其容积的四分之三;是否具有锐器盒存放锐器。

(2)            内部转运

感染性医疗废物是否专人、专车、定时进行转运。转运人员是否有必要的防护措施;转运时间、线路是否合理。转运前是否对污物袋进行检查,内容包括污物袋是否密封,无破损,标识标签是否齐全。

(3)            存放

存放场地有害废物与普通垃圾是否分开存放,是否具有明显警示标识,有无防四害的设备,是否交接后及时清洗消毒存放场所。

(4)            交接

是否有交接记录、交接单,交接单是否有保存3年以上的规定。

2.         医院污水监测(是否开展根据具体情况而定)

监测医院污水中生物性污染指示物粪大肠菌群数(MPN/L)和肠道致病菌(主要监测沙门氏菌、志贺氏菌)。

调查医院污水处理方法中采用的消毒因子种类及强度。采用含氯消毒剂消毒是否符合一级标准(消毒接触池接触时间1h,接触池出口总余氯3mg/L10mg/L),或二级标准(消毒接触池接触时间1h,接触池出口总余氯2mg/L8mg/L)。

附表14每季度监测一次,于每季度下旬上报。

(八)        灭菌效果监测

使用生物指示剂监测各类灭菌器的灭菌效果。收集医院本季度对所有压力蒸汽压力锅进行的生物、化学和B-D检测结果。

附表15每季度监测一次,于每季度下旬上报。

(九)        防护监测

收集医院供应中心防护用品使用的种类及各种类每季度的消耗量,查阅使用情况记录单进行核对,每季度收集及记录监测结果。

附表16半年监测一次,及时上报结果。

五、组织领导与职责

(一)省疾病预防控制中心

负责制定全省医院感染监测方案,收集、分析和反馈全省医院监测情况;利用监测资料,评价全省监测情况;负责对市县级医院感染监测的培训、技术指导和工作评估;对全省医院感染监测策略与措施提出改进建议。

(二)市县级疾病预防控制机构

具体负责本市县医院感染监测工作,并按要求将本市县监测资料报送省疾控机构;监督、指导本地区监测活动的开展;对有关医疗机构人员进行培训;定期对本市县监测资料进行分析与评价,及时向本级卫生行政部门报告,并向医疗机构反馈;根据监测结果确定本市县监测薄弱地区和环节,组织开展相关调查研究;评价本市县医院感染监测状况,向卫生行政部门提出本市县医院感染监测策略与措施的建议。

(三)各级医疗机构

在本单位开展主动定期监测,协助疾控机构的监测工作。

六、数据收集、分析与反馈

承担监测任务的各市县疾病预防控制中心应有专人负责监测数据的收集和管理,将监测数据录入信息报送系统,并按规定日期报送至省疾控中心。同时各市县疾控中心应及时分析本市的检测数据,发现问题及时向被监测医院提出改进意见和建议。

省疾控中心应定期分析监测数据,并将监测结果反馈到下级疾控机构。内容包括各项监测指标完成情况、存在问题和建议等。反馈可采用简报、通报等方式。各级机构应对监测工作中的问题进行及时的交流和沟通。
 
附件:表1-表16