炭 疽
作者: 来源: 日期: 2012-08-11
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  1.炭疽是由什么细菌引起的?

  炭疽是炭疽芽胞杆菌引起的人畜共患急性传染病。炭疽芽胞杆菌繁殖体抵抗力与一般细菌相同,对日光、热和常用消毒剂都很敏感;本菌繁殖体在在氧气充分、温湿度适宜(25-30℃)时易形成芽胞,芽胞的抵抗力很强,在动物尸体及其污染的环境和泥土中存活多年,牧场一旦被本菌污染芽胞污染,传染性可保持20-30年。

  芽胞对化学消毒剂抵抗力很强,新配制的20%石灰乳、20%漂白粉需浸泡48小时,5%石炭酸需5天始可杀死芽胞,对碘较敏感,1:2500碘液10分钟即可破坏芽胞。

  在煮沸10min后仍有部分存活,在干热150°C可存活30-60min,在湿热120°C 40min可被杀死。在5%的石炭酸中可存活20-40天。

  2.人炭疽的主要传染源有哪些?

  人类因接触炭疽畜及其产品或食用病畜的肉类而发生感染。一个多世纪以来,炭疽一直被列为世界性五大兽疫之一,炭疽在家畜间流行远较在人间流行广泛而严重,动物炭疽多为肠炭疽,主要因食草动物接触水、草中的芽胞而感染所导致的疾病。对人类有重要传染源意义的动物主要为食草动物牛、马、羊、骡、骆驼、猪等,犬也可感染而成为传染源。

  3.人类是如何感染炭疽芽胞杆菌的?

  人类主要经接触牲畜的毛皮和肉类获得感染,食肉动物也可从食草动物获得感染,并辗转感染人类。与牲畜接触频繁的人如牧民、兽医和屠宰工人的感染机会较多。被炭疽杆菌污染的毛、皮进入加工企业,或感染的肉类进入市场,也可能造成暴发流行。

  人类的主要感染途径有三种:

  经皮肤黏膜感染:破损的皮肤黏膜接触了带菌的物品、病畜以及皮毛等可患病,皮肤型炭疽由此途径感染造成。即使皮肤完整,病菌毒力强也可以致病。多见于皮毛加工厂工人等。

  经呼吸道感染:通过吸入含有炭疽芽孢的粉尘或气溶胶而感染,常发生在卫生及通风条件较差的皮毛加工厂。

  经消化道感染:吃了感染炭疽病牲畜肉及被炭疽杆菌污染的食物和水,可感染肠型炭疽。

  

  

  4.动物炭疽的主要表现是什么?

  食草大型家畜是主要易感动物,动物发病急,四肢颤抖,呼吸急促,突然死亡,伴自然孔出血,尸检脾肿大,故称“脾脱疽”。

  5.人炭疽的临床表现是什么?

  人感染炭疽芽胞杆菌后潜伏期一般为1-5日,也有短至12h,长至2周者。

  随炭疽杆菌侵入途径及部位的不同,临床上主要分为皮肤炭疽、吸入性(肺型)炭疽和食入性(胃肠型)炭疽。部分患者可发展为败血症、脑膜脑炎等重症,预后不好。

  (1)皮肤型炭疽:皮肤型炭疽约占炭疽病例的95%以上。多发生于暴露的皮肤,如面、颈、肩、上下肢等。起始在皮肤破损处出现小的痒丘疹,数日后发展为含有血性液体的水疱,内含大量的炭疽杆菌。水疱破溃后形成溃疡,血性分泌物在溃疡表面形成黑色结痂。除感觉微痒外,无明显疼痛及触痛。黑痂经1-2周后脱落,形成疤痕。全身症状有发热、不适、肌痛、头痛。转成败血症病例中,病人在几小时内出现不可逆毒血症和休克,最后死亡。

  (2)吸入性(肺型)炭疽:极为罕见。通常起病较急,低热、干咳、身痛、乏力等流感样症状。经2-4天后症状加重,出现高热、咳嗽、血痰,伴胸痛、呼吸困难等。

  (3)食入型(胃肠型)炭疽:较少见,起病为剧烈腹痛、腹泻、呕吐、水样便。严重者继之高热、血便。

  (4)脑型炭疽:是皮肤、肠、肺型炭疽的并发症。

  (5)口咽部感染严重的咽喉部疼痛,颈部水肿,局部淋巴结肿大。如水肿压迫食管引起吞咽困难,压迫气道引起呼吸困难。

  6.人炭疽的相关实验室检查。

  一、血常规检查

  主要为白细胞计数升高。一般为10-20×10的9次方/L,病情严重时高达60-80×10的9次方/L。分类显示中性粒细胞增高,可达70%以上。

  二、病原学检查

  炭疽杆菌的病原学操作,应在生物安全二级实验室中进行。

  1、涂片及培养:采集皮肤溃疡的渗出物、排泄物、血、胸腹水及脑脊液等标本进行涂片和培养。所采标本经涂片、革兰氏及碱性美蓝染色后行显微镜检查,可观察到大量两端平齐、呈长串联状排列的革兰氏阳性杆菌,菌体较大,周围环绕荚膜。陈旧培养物经孔雀绿芽胞染色可见到大量的细菌芽胞。

  荚膜染色:在玻片上涂组织液,或荚膜菌培养物,自然干燥。置纯甲醇或乙醇中固定1min,取出晾干。滴加多色美蓝染料染色3~5min,在次氯酸盐中脱色。水洗,吸干,油镜观察。菌体呈现蓝色,荚膜呈现红色。

  所有标本都应立即涂片,染色,进行显微镜检查。随后进行细菌培养。

  2、PCR检测:在正常的无菌标本(如血液、脑脊液)涂片镜检中,未发现大量均一的革兰氏阳性杆菌,而仅依靠细菌分离培养才能获得可疑的炭疽杆菌的细菌时,应尽可能进行PCR检测。可直接使用临床标本进行检测,也应对分离获得的培养物检测,标本可经沸水浴10min处理,或经蛋白酶K消化,并使用碘化钠-玻璃粉吸附以富集DNA。

  推荐检测质粒上的保护性抗原基因(pag),荚膜形成基因(cya)和染色体上的炭疽杆菌特异基因(ropB)。

  7.患者或尸检标本采集、运输及储存注意事项。

  采集标本不得用解剖的方式获取。所需的血液与组织标本,均应以穿刺方式取得。尽可能在抗生素治疗开始前采取标本。根据炭疽例的不同型别酌情采集病灶标本。

  1、皮损部位标本的采集:皮肤炭疽水泡期时,注意无菌操作,以无菌棉签从未破溃水泡内沾取水泡液(水泡期内以革兰氏染色法较易发现炭疽杆菌);在结痂期时,收集焦痂组织时需小心提起外层的焦痂组织,以无菌棉签取焦痂组织转动棉签2~3 s,以保证有足够的标本。

  2、血培养:无菌条件下采集全血5~10ml。

  3、粪便:运送大便标本应注意放置在清洁、干燥,无菌和密闭的容器内,标本应大于5 g。对部分无法收集粪便标本的患者,可以肛试子插入肛门1英寸采取标本。

  4、痰培养:收集痰标本应大于1ml,应以无菌密封容器运送。无痰液者,应取培养基、打开平皿盖,将积液置于距离患者口鼻10cm处;令患者对平皿咳嗽,然后迅速盖上平皿。

  5、其他体液标本:胸腔积液或脑脊液等标本,按照规定的程序穿刺取得。

  6、尸体标本:患者死于炭疽时,可通过穿刺心脏获得血液或穿刺肝脏等实质脏器获得组织标本。

  标本运输及储存:

  1、拭子:室温直接运输至实验室,如运输时间超过1h,在2~8℃运输。

  2、粪便:1h内运输新鲜大便至实验室,如运输时间超过1h,在2~8℃运输。

  3、痰液:以无菌有盖的容器常温运送,如运输时间超过1h,在2~8℃运输。

  4、血培养标本:室温直接运输至实验室。

  8.人炭疽的诊断依据有哪些?

  一、流行病学资料

  在炭疽的诊断中占有重要地位,了解患者职业、工作和生活情况,如与食草动物密切接触的农、牧民及皮毛、皮革加工工人;在疫区生活或可能施放生物武器的环境中停留和接触的可疑物者。需要注意的是,流行病学调查可能无法发现接触史,而在受到生物攻击的情况下,可疑的接触史可能与自然感染完全不同。因而流行病学线索不是诊断的必需条件。

  二、临床表现

  典型皮肤炭疽的皮损特点(具有黑痂的浅溃疡,周边有小水疱,附近组织较为广泛的非凹陷性水肿)而无明显疼痛感觉。发生吸入性炭疽时可突发寒战、高热、呼吸困难、紫绀等;发生胃肠型炭疽时可出现急性腹泻、急腹症等表现。

  三、临床检验

  外周血象白细胞总数及中性升高,在分泌物、组织液和排泄物等标本中,涂片镜检发现大量、均一的革兰氏阳性粗大的杆菌,为临床诊断最有力的证据。吸入性炭疽时胸部X线表现贫乏,与沉重的临床表现不相称,主要表现为纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及胸膜刺激表现等。综合考虑以上三方面因素,可作出本病的临床诊断。

  四、微生物检验

  检出具有毒力的(即通过PCR检验pag和cya基因均为阳性)的炭疽杆菌,或者恢复期血清中针对炭疽杆菌毒素的抗体较急性期血清升高4倍以上,可作出本病的确切诊断。

  9.人炭疽的易与哪些疾病混淆,如何进行鉴别诊断?

  患者的职业、工作和生活状况,对本病的诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。

  一、皮肤炭疽

  1、皮肤感染及蜂窝织炎:痈、疖和蜂窝织炎均为局部皮肤感染而有局部红肿热痛,重者亦伴有全身中毒症状,血白细胞亦可明显增高。鉴别点:①局部疼痛明显,皮损处无焦痂及周围水肿;而皮肤炭疽局部形成焦痂,周围明显水肿,病灶处呈坏死出血而非化脓性炎症特点,但局部无明显疼痛,此为重要鉴别点。②引起病变之致病菌不同,局部取材做涂片及培养可得不同细菌。

  2、恙虫病:亦可有局部皮肤损害及焦痂,亦伴有发热及头痛等症状。鉴别点:①去过该病疫区,而无病畜接触史。②伴皮疹及肝脾肿大。③白细胞正常。④血清学检查外斐反应变形杆菌OXx凝集试验大于l︰160。5恙虫病的焦痂多在皮肤潮湿及较隐蔽处,如会阴、肛门、腋窝等处,皮肤炭疽则多在皮肤裸露处。

  二、吸入性炭疽 

  应与上呼吸道感染、大叶肺炎、肺鼠疫及钩端螺旋体病肺大出血型鉴别。

  1、上呼吸道感染:肺炭疽早期与一般上呼吸道感染相似,至急剧出现呼吸障碍,此时与肺鼠疫在临床上很难区分,主要依靠流行病学、细菌学检查、血清学检查及分子生物学方法检查的结果。

  2、重症社区获得性肺炎:如肺炎球菌肺炎、军团军肺炎等。病例无病畜接触史;临床表现可能有咳铁锈色痰,痰内无炭疽杆菌;查体肺部可有肺实变体征;肺部X线检查有大片状阴影。

  3、肺鼠疫:近期曾到过鼠疫疫区,接触过鼠疫患者、病鼠;临床表现重,为咳血为主的出血性肺炎表现;痰细菌学检查可查出鼠疫杆菌。

  4、钩端螺旋体病肺大出血型:病例近期到过疫区及有疫水接触史,而无病畜接触史;除了咳血等呼吸道症状外,可有发热、乏力、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血表现;

  钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。

  三、胃肠型炭疽

  与出血性肠炎及急性细菌性痢疾等肠道感染相鉴别。

  1、出血性肠炎:无病畜接触史;临床表现为剧烈腹痛,腹部明显压痛,大便多为血便,而肠炭疽多为水样便或血水样便。大便培养无炭疽杆菌。

  2、急性细菌性痢疾:除有进食不洁食物与痢疾患者接触等流行病学史外,临床表现为腹部下坠、里急后重;大便多为脓血黏液便,少数患者可为血便。粪便镜检多数红、白细胞或脓细胞;培养可有痢疾杆菌。不同病原菌是重要鉴别点。

  10.人炭疽主要治疗措施有哪些?

  一、一般治疗

  患者应卧床休息,易消化饮食,注意入量和水及电解质平衡。给与足量维生素B、C。对不能进食者或有吐、泻的患者,应予补液。出血者可酌情选用维生素K1、氨基己酸或氨甲苯酸,严重者可予以输血治疗。有明显毒血症症状者,可给氢化可的松100~300mg/天或地塞米松5~10mg/天,分1~2次静脉滴入,或泼尼松30~60mg/天,分1~2次口服,疗程约1~3日。合并DIC依不同病情酌用肝素,或用6-氨基己酸(抗高溶)等对症治疗。高热、惊厥患者可给予退热药镇静药。有呼吸困难者,应予吸氧,并保持呼吸道通畅。感染性休克者,应给予抗休克治疗。

  二、皮肤炭疽的局部处理

  皮损处切忌抚摸、挤压,以免病原菌扩散产生败血症。眼鼻危险三角区挤压还可引发脑膜炎。皮损不作外科切开引流,以防感染扩散。可用消毒液,如1:2 000高锰酸钾液,或2%的过氧化氢液洗,涂1%龙胆紫液,或抗生素软膏,创面用四环素软膏纱布片覆盖后包扎。患肢可予以固定和抬高。出现严重、弥漫性的水肿,在有效抗菌药应用前提下可酌用皮质类固醇减轻炎症。重度颈部肿胀影响呼吸道通畅者,可考虑气管插管或气管切开。

  三、病原治疗

  病原学治疗是关键。用药前应采集标本做细菌培养及药物敏感性试验,并及时合理进行抗菌药物治疗的试验性。

  青霉素G为治疗本病的首选药物,迄今为止仅发现极个别炭疽杆菌对青霉素G耐药。及时足量应用青霉素是改善预后,取得根治的关键。如有过敏史,选用其他抗菌药如氨基糖苷类阿米卡星、四环素类强力霉素或喹诺酮类左氧氟沙星0.2,一日2次,静滴或口服。重症可合用其他如林可霉素、亚胺培南、克拉霉素、阿齐霉素、万古霉素、替考拉宁、多黏菌素B等可按药敏结果选药。皮肤型炭疽可以口服给药,其他型炭疽开始均须静脉点滴,病情控制后可序贯口服给药。

  1、皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽:青霉素G,每日240万U~320万U,分3~4次,肌注;疗程7~10天。恶性水肿病例 用青霉素G,每次200万U~300万U,加入葡萄糖200ml内静滴,一日4次。`

  青霉素过敏病例,可用氧氟沙星400mg或环丙沙星 500mg,每日2次;强力霉素 0.1,每日2次或头孢唑啉每次0.5~1g,一日3~4次,肌肉或静脉注射。

  2、吸入性炭疽:重症胃肠型炭疽,炭疽败血症及炭疽性脑膜炎:青霉素G 每日1000~2000万U,分为4次,加入5%葡萄糖200ml内静脉滴注,疗程延长至2~3周。或喹诺酮类加头孢唑啉治疗。同时联合应用氨基糖苷类阿米卡星,每次0.1~0.2g,一日0.2~0.4g,肌注或静脉滴注。头孢唑啉,一日2~4g,肌肉或静脉注射也有效果。脑膜炎患者则必须选用能透过血脑屏障药物如青霉素、头孢三嗪、左氧氟沙星等静脉滴注治疗。

  四、免疫治疗

  因抗生素只对炭疽杆菌有效,而对炭疽毒素无效,故重症病例可在应用抗生素治疗的同时加用抗炭疽血清中和毒素。原则应是早期给予大剂量,第1天2mg/kg,第2、3天1mg/kg,应用3天。应用前必须先做过敏试验。

  11.炭疽疫情的控制措施有哪些?

  一、隔离炭疽患者;隔离病畜,销毁或无害化处理可疑炭疽死畜尸体及畜产品

  二、患者及病、死畜周围环境消毒

  三、隔离观察肺炭疽患者的密切接触者,或可疑病、死畜密切接触者

  四、对曾经与肺炭疽患者共同居住或护理过患者的高度密切接触者,可以给予预防性投药。在受到生物攻击的情况下,往往来不及使用疫苗预防,主要采用预防性投药进行预防。

  五、免疫预防接种

  在炭疽的常发地区人群,皮毛加工与制革工人、畜牧员以及与牲畜密切接触者,每半年或一年预防接种一次。

  在和平时期,没有必要进行群众性免疫接种,在可能受到生物攻击的情况下,因为不知道可能受到攻击的目标,也没有必要进行大规模的群众性免疫接种。如果确实受到炭疽的攻击,并发生了炭疽患者的情况下,可在已发生患者的周围划定一定区域,对区域内的非接触者人群接种疫苗。接种疫苗者,不进行预防投药。

  六、对牲畜普遍实施疫苗接种

  炭疽杆菌的生物攻击,受害的对象主要不是人,而是牲畜,所造成的经济破坏,远甚于人员的伤亡。而且牲畜的感染还会造成更多的人的感染和环境的污染,只有阻止牲畜发病,才能保障人类的安全。最有效的预防方法,是对牲畜进行免疫接种。当接种头数达到畜群总数的70%时,能够产生有效的保护作用。

  12.目前我国可用的人用炭疽疫苗情况

  目前国内普遍使用的菌苗为兰州生物制品研究所生产的炭疽杆菌减毒活疫苗A16R,采用划痕接种法。

  接种禁忌:患有严重疾病、免疫缺陷症、严重皮肤病的患者,用免疫抑制剂治疗的患者,有严重过敏反应者不予接种。